Está bien. Trauma. Me encantan los traumas. Me encanta tratar el trauma. Es una de mis cosas favoritas. Este pequeño y hermoso pomerania tenía graves heridas por mordedura. Lástima. Totalmente triste. Otro estaba en un internado. Un perro grande saltó el recinto y fue tras este pobre pequeño paciente. Y como puedes ver, esta pata trasera izquierda es un desastre. Hay un catéter intravenoso aquí atrás. El pobre tiene el cono puesto porque a pesar de estar muy enfermo tenía muchas ganas de quitarse todas las trompas. Y esta mascota, finalmente esa pierna se volvió séptica y tuvimos que amputarla. Pero mira lo feliz que está ahí fuera. Lo estaba, estaba pateando traseros, tomando nombres. Y ese niño terminó yendo a casa.

Está bien. Vamos a empezar con Harry. Harry es un macho de dos años, intacto, cruzado de laboratorio. Rompió la valla después de cenar y escapó. Afortunadamente, los propietarios lo encontraron 3 horas después. No quería caminar. Tenía algo de sangre encima. No se veía bien, así que lo trajeron. Este es Harry. Él, en este punto, ya sabes, estaba empezando a mostrar cierto remordimiento. Se dio cuenta de que sus decisiones eran bastante malas. En la presentación, estaba un poco sorprendido. Así que tenía frío a 98,3 grados. Tenía taquicardia a 190 latidos por minuto. Su frecuencia respiratoria era alta, 70 respiraciones por minuto. Le faltaba el aire y tenía crepitantes más fuertes en el lado derecho que en el izquierdo. Sus mucosas estaban pálidas. Podía ponerse de pie, pero tenía una cojera que no soportaba peso en la extremidad pélvica derecha con una hinchazón significativa de la cara proximal de la extremidad.

Está bien. Pacientes traumatizados. Cualquier raza, edad, sexo, los machos intactos como Harry están sobrerrepresentados. Están ahí afuera. Están haciendo lo suyo. Sus hormonas están furiosas. Están deambulando. Están al pendiente. Están haciendo cosas de perros. Y por eso están muy motivados para salir de esa valla y correr por el vecindario, explorar y explicar exactamente quiénes son a todos los demás en el barrio. A menudo están en shock. Podrían tener taquicardia, pulsos deficientes, membranas mucosas con apariencia anormal. Pueden estar pálidos, cianóticos, inyectados, turbios, pero no van a tener membranas mucosas normales, de un bonito color rosado, hermosas y húmedas. Pueden tener dolor, dificultad respiratoria, estado mental alterado, heridas. Y la forma en que pienso sobre estos pacientes es que sigo esta mnemónica de un plan de choque: vías respiratorias, circulación, respiración, abdomen, columna, cabeza, pelvis, extremidades, arterias, nervios. Y esto me lleva a través de las cosas de las que tengo que preocuparme más o menos. Este pequeño paciente de aquí tenía graves heridas por mordedura en el pecho, el abdomen y las extremidades. En muchos goteos diferentes. Sobre fluidos, tiene un drenaje aquí. De hecho, este paciente también se fue a casa. Así que estos pacientes pueden parecer muy duros cuando llegan, pero puedes mejorarlos. Hablaremos sobre el pronóstico un poco más adelante a medida que avancemos.

Entonces, nuevamente, estos pacientes han entrado por la puerta. Vías respiratorias. ¿Su aplastamiento es una lesión en las vías respiratorias? A veces estos perritos son agarrados por el cuello. ¿Hay un desgarro traqueal o una avulsión traqueal? ¿Qué está pasando en las vías respiratorias superiores? Circulación. Estoy pensando en shock, arritmias. ¿Podrían estos pacientes tener contusiones de miocardio que se reconocían cada vez más? El corazón es un músculo, puede sufrir hematomas como cualquier otra cosa y luego pueden desarrollar arritmias. Esos son sus pacientes con contusión de miocardio. Respiración. ¿Tiene una herida chupadora o penetrante en el pecho debido a mordeduras o una herida punzante? ¿Tienen una lesión del espacio pleural como un neumotórax, un hemotórax? ¿Tienen costillas fracturadas, tórax inestable, contusiones pulmonares o hernia diafragmática? Abdomen. Estoy pensando en hemorragia. ¿Podrían tener una fractura esplénica o una fractura hepática que provoque una hemorragia en el abdomen? Uroabdomen. ¿Se les rompió la vejiga? ¿Su riñón sufrió una avulsión? Abdomen séptico. Si se trata de pacientes con heridas por mordedura y tienen heridas por mordedura en la cavidad abdominal, debe preocuparse por la integridad del tracto gastrointestinal. ¿Y hay fuga de contenido intestinal? Hay heridas penetrantes, hernias de la pared corporal. Eso puede suceder en el abdomen. La espina. Estás buscando fracturas o una extrusión traumática del disco o signos de eso. Cabeza. ¿Podría el paciente tener una lesión cerebral traumática, una lesión ocular o una lesión en la mandíbula? Pelvis. Estoy pensando en fracturas y, si hay fracturas pélvicas, también me preocupa una ruptura de la vejiga. Extremidades. Busco fracturas, luxaciones, heridas, avulsiones. Mira este. Oh, esto es una herida y una avulsión terrible, terrible. Pero además, mira, esta mascota está claramente en shock. Se trata de alguien que le está realizando un ECG a este paciente. Entonces todos estamos mirando esto. Y esta persona inteligente dijo: Voy a pensar en el resto de estas cosas primero antes de empezar a preocuparme por esta gran herida dramática. Arterias. ¿Podrían estos pacientes tener hemorragia? Es sorprendente cuánto pueden sangrar cuando se cortan una de sus arterias carpianas, tal vez con un vidrio, un trozo de alambre o una cerca. Y esos pacientes necesitan que los vendan y luego los cuidan. Nervios. ¿Tienen paresia, paligia, dolor? Hay una avulsión de los nervios que este miembro distal, esta pequeña parte del miembro no siente nada. Pero espero que toda esta parte de la extremidad ciertamente lo sea.

Entonces, ¿de dónde viene el trauma? La mayoría de los pacientes que sufren un traumatismo por objeto contundente, por lo que reciben un golpe con algo, los accidentes automovilísticos son una causa en más del 90% en algunos estudios que hemos realizado. Caídas desde una altura. Nosotros también vemos eso. Las heridas por mordedura por traumatismo penetrante son las más comunes y luego las heridas por proyectiles de arma de fuego, flechas y cuchillos. Esta es una radiografía de un paciente con heridas graves por mordedura en el pecho. Esto es sólo un gran agujero en el pecho aquí mismo. Y puedes ver toda esta sustancia oscura aquí. Esto es aire debajo de la piel donde la piel se arrancó de esta herida importante.

El tratamiento inicial para estos pacientes. Vamos a colocar un catéter intravenoso de inmediato. Vamos a empezar a controlar el shock con algunos líquidos intravenosos, tal vez solución salina hipertónica. Oxígeno si tienen dificultad respiratoria o si tienen una lesión cerebral traumática, el oxígeno es muy útil, pero asegúrese de no colocar vías nasales si hay una lesión cerebral traumática presente. La razón es que las líneas nasales pueden hacerte estornudar, y estornudar aumenta la presión cerebral. No queremos eso. Les voy a dar un poco de analgesia después de una evaluación neurológica muy rápida. Sólo quiero asegurarme de que puedan mover todas sus extremidades, que su capacidad mental esté bien y que sus nervios craneales estén intactos. Si eso está presente, entonces puedo seguir adelante y darle un poco de analgesia. Así que no voy a levantar a este paciente y necesariamente probarlo, ya sabes, su ubicación o su salto o cosas así. Realmente solo me estoy asegurando de que puedan mover las piernas, que sepan quién es el presidente, por así decirlo, para que su mentalidad esté bien y que sus nervios craneales estén intactos. Voy a recurrir a los opioides y, si practica con ketamina, también puede administrar una dosis de ketamina, como un mg o medio por kg por vía intravenosa una vez. Si tienes la suerte de tener bombas de jeringa, puedes configurar todas estas cosas en los CRI, y eso es genial. Pero por el momento, cuando entren, sí quiero darles un opioide. Y si realmente sienten dolor, una dosis única de ketamina. Evite los AINE en estos pacientes. Los pacientes en shock no tienen una perfusión confiable en los riñones y no tienen una perfusión confiable en el intestino. Los riñones y el intestino necesitan prostaglandinas para mantener un flujo sanguíneo normal. ¿Adivina qué hacen los AINE? Bloquean la síntesis de prostaglandinas. Entonces no queremos que eso suceda. No queremos potenciar ni empeorar la lesión renal o intestinal. Si tienen una lesión cerebral traumática, les daré un agente hiperosmótico, ya sea solución salina hipertónica o manitol. Los estudios han demostrado que son equivalentes a la hora de reducir la presión cerebral, y eso reducirá la presión intercraneal cerebral y el edema cerebral. Si hay heridas, especialmente por mordeduras, comience a tomar algunos antimicrobianos. Podría empezar con una cefalosporina o con una buena cilina, como unísono.

Diagnóstico. Voy a hacerles un ECG a estos niños. Las arritmias ventriculares son las más comunes. Ventrículos, parte grande y carnosa del corazón, mucho músculo. Ahí es donde suelen aparecer más moretones. Por tanto, los hematomas en el ventrículo pueden potenciar las arritmias ventriculares. Las otras cosas que empeorarán sus arritmias ventriculares o cualquier arritmia son cosas como la hipoperfusión, la hipoxemia. Presión arterial. Pueden ser hipotensos o normotensos, normalmente no son hipertensos, pero voy a volver a comprobar esto varias veces. En cuanto a los análisis de sangre, al menos obtendré un lactato sólido de PCV como mínimo. Si el total de sólidos es bajo, y con esto me refiero a menos de 0,6 antes de comenzar con los líquidos, piense en una hemorragia. La razón es que recuerde que el bazo de los perros está formado por muchas fibras contráctiles. Cuando un paciente, que es un perro, es atropellado por un coche, el bazo se contrae y libera muchos glóbulos rojos para tratar de compensar lo que está pasando. Entonces, el recuento de glóbulos rojos puede parecer normal, pero el cuerpo no puede producir albúmina tan rápido como el bazo puede exprimir los glóbulos rojos. Entonces esos sólidos totales van a caer y caer primero. Voy a volver a comprobar el PCV de sólidos totales y el lactato con bastante frecuencia en estos pacientes. Haré gases en sangre, química, CBC, PT/PTT. Ciertamente estoy investigando a estos pacientes. Estoy mirando el cofre. Estoy mirando el vientre. Si hay líquido en el vientre, voy a tomar una muestra. No necesariamente necesito drenarlo todo, pero voy a tomar una muestra. Si hay líquido en el pecho, tomaré una muestra o quizás la drene para aliviar la disnea. Y luego haremos radiografías del tórax y de cualquier área con riesgo de fractura. A este paciente le habían disparado en el pecho. Entonces esto es una bala y esos son fragmentos de bala. Y luego esta línea amarilla rodea las áreas de retracción del lóbulo pulmonar, lo que me dice que hay derrame pleural. Este paciente terminó teniendo un hemotórax.

Muy bien, volvamos a Harry. entonces, ¿qué hicimos? Para el shock, le dimos algunos líquidos por vía intravenosa. Elegí los timbres con lactato porque era lo que tenía en el estante. Para la analgesia, una buena dosis de hidromorfona. Para las náuseas, tomó Cerenia. Le di Cerenia por dos razones. Uno, el órgano de choque del perro es el intestino. Muchos pacientes con trauma o shock pueden sentir náuseas, así que le daré Cerenia. Y luego, la otra cosa que es un poco difícil acerca de los opioides es que también pueden causar náuseas. Así que no quiero que este pobre paciente vomite después de haber sido atropellado por un coche. Él no necesita eso. ¿Qué diagnósticos? Voy a hacerlo AFAST. Tenía algún derrame abdominal. Lo tocamos. Saqué alrededor de seis millones de sangre. Hicimos algunas radiografías de tórax. Tenía contusiones pulmonares. Por eso respiraba con dificultad y tenía esos crepitantes. Le hicimos radiografías de la pelvis y de las extremidades traseras porque no estaba parado adecuadamente sobre su pierna. Tenía esa hinchazón de la extremidad proximal y tenía esta desagradable fractura femoral. Tenía hemograma completo, química, PCV de sólidos y lactato. Tenía anemia por hemoperitoneo y hiperlactatemia por shock e hipoperfusión.

¿Qué más vamos a hacer por estos pacientes traumatizados? Quizás necesite darles algunos productos sanguíneos, algunos concentrados de glóbulos rojos, algo de plasma o sangre entera fresca. Si tienen evidencia de hemorragia en la cavidad abdominal o en el pecho. Les voy a dar ácido aminocaproico. El ácido aminocaproico es una sustancia que ayuda a estabilizar los coágulos. Es un antifibrinolítico. Así que recuerden, la fibrinólisis es la parte de la cascada de coagulación que a veces olvidamos porque estamos muy concentrados en las otras partes de la cascada de coagulación, las plaquetas y los factores de coagulación, y todo eso. Eso es genial. Pero recuerde, una vez que formamos un coágulo, en última instancia tenemos que descomponerlo. Eso es fibrinólisis. No quiero que estos coágulos se descompongan, así que les daré un poco de ácido aminocaproico si tienen hemorragia. Es posible que escuche cosas como coagulopatía traumática aguda. Ésa es la vía en la que pensamos cuando nos preocupa que estos pacientes rompan sus coágulos demasiado rápido. Les doy antiarrítmicos si tienen arritmias. Le doy vasopresores si el shock continúa o si no responde a los líquidos o productos sanguíneos. Yo estabilizo fracturas y tú puedes estabilizar fracturas de tibia, fracturas de peroné y fracturas de radio cúbito. No se pueden estabilizar las fracturas humerales o femorales porque para estabilizar la fractura es necesario inmovilizar la articulación de arriba y la articulación de abajo. Cuando se tiene una fractura de húmero o de fémur, no se puede estabilizar el hombro ni la articulación de la cadera. Así que realmente trato de mantener a esos pacientes quietos hasta que tengamos una intervención quirúrgica. Y luego me gusta vendar las heridas. Este paciente se estaba recuperando de su toracotomía después de su trauma por arma de fuego. Sigue intubado. Este es un dispositivo de calentamiento aquí. Estas son las gotas que le están dando. Y luego esto también es oxígeno que llega a sus fosas nasales.

La cirugía podría estar indicada en pacientes traumatizados. Por lo que se debe realizar una laparotomía exploratoria cuando hay heridas por mordedura. Siempre. Si hay heridas por mordedura en el abdomen, debes entrar allí. Necesitas mirar. Necesitas ver qué está pasando. ¿Hay compromiso para el tracto gastrointestinal? ¿Hay una fractura esplénica? Tienes que entrar y arreglar esas cosas. Uroabdomen en perros, siempre quieres entrar. Quieres arreglar esa vejiga. No va a sanar por sí solo. Los gatos son una historia un poco diferente. Los perros, por otro lado, sí quieren entrar y arreglar esa vejiga. Si tienes evidencia de sepsis, si tocas ese abdomen y sacas líquido, lo miras bajo el microscopio. Hay bacterias. Absolutamente quieres meterte en esa barriga. Hernia de diafragma. A estos pacientes se les realiza cirugía, pero tal vez no de inmediato. Primero debes intentar estabilizarlos de otras maneras. Hemorragia si es grave o no se puede controlar por otros medios. Si un paciente tiene un traumatismo y solo tiene hemoabdomen y no hay bacterias presentes, generalmente les doy productos sanguíneos, líquidos, ácido aminocaproico y tiempo. A veces, sin embargo, eso no funciona y es necesario ingresar y tal vez sea necesario realizar una esplenectomía o una lobectomía hepática. Tiendo a enviar pacientes a un cirujano para una toracotomía exploratoria. Entonces, si tienen heridas chupadoras en el pecho, absolutamente. Necesitas entrar en ese cofre. Necesitas ver qué está pasando. Cóselo. Heridas por mordeduras, casi siempre. Hemorragia, si es grave o no se puede controlar por otros medios, pero le diré que si tiene una hemorragia abundante en el pecho y va a cirugía, ese será un paciente que será mucho más difícil de estabilizar. . Este paciente fue atacado por otros cuatro perros y tenía heridas graves, heridas, heridas, más heridas, almohadillas de ECG, catéter urinario, más almohadillas de ECG. Y mira todos estos moretones.

La cirugía también podría estar indicada para heridas por mordedura que no penetran las cavidades corporales. Para esos pacientes va a ser un poco más fácil, enjuagas, exploras, vendas, cierras, colocas un drenaje. Fracturas. Será necesario repararlos o estabilizarlos. Prioriza la columna sobre las extremidades. Podría ser necesaria la enucleación si hay proptosis y el ojo no tiene ninguna función. Hay disfunción del nervio óptico, desgarro de los músculos extraoculares, hemorragia dentro del globo. Este pobre francés tuvo un accidente automovilístico. Su mamá tuvo que detener el auto en seco y el pequeño Frenchy salió volando hacia adelante, se golpeó la cabeza contra el tablero y le propuso un ojo. Es posible que también sea necesario reparar las fracturas de mandíbula.

El pronóstico del traumatismo es generalmente bueno. Depende de la gravedad, pero los indicadores de pronóstico negativos son cosas como fracturas de cráneo y traumatismos craneoencefálicos. Estamos llegando a la admisión y el paciente no se mueve cuando entra por la puerta. No entran por la puerta. Están acostados en una camilla. Ese es un paciente al que no le irá tan bien. Hematoquecia. Ese es un indicador de pronóstico negativo. Al desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria aguda o SDRA, esos pacientes no tienden a recuperarse bien. Coagulación intravascular diseminada. Ahí es donde su cuerpo comienza a coagular toda su sangre y luego a sangrar. Esos son pacientes a los que no les va a ir bien. Desarrollar neumonía, necesitar un ventilador, prensatelas o sufrir un paro cardiopulmonar, todos ellos indicadores de pronóstico negativo. Este es un paciente al que le colocaron tubos torácicos después de que otro perro lo mordiera. Esta también es su línea de oxígeno, este es un manguito de presión arterial. A este paciente le fue bastante bien. Era un pequeño y simpático Catahoula.

Muy bien, volvamos a Harry. Entonces, ¿qué más vamos a hacer por Harry? Entonces, su hemoperitoneo y vamos a ir por el área del cuerpo afectada, es decir, su hemoperitoneo. Recibió una transfusión de concentrados de glóbulos rojos y ácido aminocaproico. No tuvimos que entrar en su abdomen para reparar quirúrgicamente nada. Tenía sus contusiones pulmonares que vimos en sus radiografías, recibió oxígeno a tiempo para eso. Solía existir la idea de que los pacientes que tenían contusiones pulmonares necesitaban antibióticos porque la sangre es un buen lugar para que crezcan las bacterias. De hecho, hemos demostrado que eso no es necesario. Por lo tanto, no es necesario administrar antibióticos a pacientes que tienen contusiones pulmonares. Una vez que estuvo más estable, reparamos quirúrgicamente las fracturas femorales. Entonces la pregunta es: ¿qué significa realmente estable? Entonces, en estos casos, quiero un recuento estático de glóbulos rojos, PCV, durante 24 horas o más, y que no haya desencadenantes de transfusión cardiovascular, como taquicardia o palidez de las membranas mucosas. Quiero ver una disminución subjetiva en el volumen de su derrame abdominal. Así que voy a controlar ese líquido abdominal cada 12 a 24 horas con la ecografía para ver cuánto hay. Quiero que este niño respire normalmente sin soporte adicional de oxígeno durante al menos 24 horas porque si tomamos a este paciente, lo anestesiamos y le respiramos con una bolsa o un ventilador, eso puede empeorar la lesión pulmonar. Así que quiero ver evidencia de mejoría en esa lesión pulmonar, tanto clínicamente como en la respiración del paciente y también en las radiografías. Este paciente fue dado de alta cuatro días después del ingreso una vez reparada su fractura. Se fue a casa una vez en reposo en jaula y recibió algunos analgésicos, gabapentina, parche de fentanilo y carprofeno. Y esta fue su reparación quirúrgica. No hago cirugía. Sólo sé que esto es una placa, algunos cables y un alfiler grande. Se ve muy bien alineado. Pero espera un minuto. Dije que nada de AINE, ¿verdad? Bueno, en estos pacientes, cuando llegan a casa, están comiendo, bebiendo, han tenido valores renales normales, ya no están en shock. Enviarlos a casa con AINE estará perfectamente bien y, sinceramente, será muy, muy útil para ayudar a que el traumatismo de los tejidos blandos causado por esta fractura comience a sentirse mejor.