Bueno, bienvenidos a la quinta parte. Genial que todos puedan estar aquí. Este es el capítulo final. Has llegado al final de la patología clínica. Dejamos las pruebas endocrinas para el final. Así que estoy emocionado de compartir estos casos con ustedes hoy.

Entonces, tal como lo hemos hecho con todos nuestros otros temas, esta será una revisión basada en casos. Por eso vamos a repasar la diabetes mellitus, las pruebas de tiroides y las pruebas suprarrenales. Y luego, al final, tal como lo hemos hecho antes, tendremos algunos casos de prueba de conocimientos.

Está bien. Sin más preámbulos, comencemos con el caso uno. Está bien. Y el caso uno es Midnight, es un gato doméstico de pelo corto castrado, macho, de diez años. Anteriormente había estado sano, pero lo estaba y tenía sobrepeso. Está al día con sus vacunas y tiene antecedentes de un mes de poliuria, polidipsia o PUPD. Y ha estado perdiendo peso a pesar de que tiene buen apetito. Entonces, en su examen físico, aquí están los hallazgos de su examen físico, y notará que en realidad no hay nada demasiado significativo aparte de que su puntaje de condición corporal ahora es de tres sobre nueve. Y por eso tiene bajo peso.

Así que le haremos algunos análisis de sangre y comenzaremos con los resultados de la química sérica. Así que te daré un segundo para que los mires. Y luego, tal como aprendimos en la lección tres, si vamos a realizar análisis químicos del suero, también haremos un análisis de orina. Y aquí están los resultados del análisis de orina de Midnight. Bien, entonces, ¿qué podemos concluir o qué podemos aprender del análisis de sangre de Midnight? Entonces, comencemos mirando la química de su suero y resaltemos a la derecha las anomalías. Podemos ver que tiene hiperglucemia, hipercolesterolemia y un leve aumento de su fosfatasa alcalina. Si echamos un vistazo a su análisis de orina, veremos que la gravedad específica de su orina de 1036 es adecuada y tiene tres más glucosa en la orina, lo que llamamos glucosuria uno más cetonas en la orina, lo que llamamos cetonuria. Y así en resumen, podemos decir que tiene hiperglucemia con glucosuria y cetonuria leve, hipercolesterolemia leve y un aumento leve de su FA.

Entonces, echemos un vistazo a nuestra glucosa en sangre y volveremos a aprender un poco sobre fisiopatología y fisiología. Entonces, si recuerda sus primeros días en la escuela de veterinaria, recordará que la insulina es el regulador hormonal más importante de la glucosa en sangre. La insulina es producida por nuestras células beta pancreáticas y se libera en respuesta a un aumento de la glucosa en sangre. Entonces, lo que hace la insulina es disminuir nuestra glucosa en sangre al aumentar la absorción de tejido e inhibir la producción continua de glucosa.

Junto con nuestra insulina, tenemos hormonas contrarreguladoras que básicamente antagonizan o actúan contra la insulina. Y la insulina está trabajando para reducir nuestra glucosa en sangre. Nuestras hormonas contrarreguladoras están trabajando para aumentar nuestra glucosa en sangre. Entonces lo hacen estimulando la producción de glucosa para aumentar la glucosa en sangre. Entonces, pensamos que las grandes hormonas contrarreguladoras, aunque hay muchas hormonas que encajan en esta categoría, el glucagón, las catecolaminas, serían la epinefrina y la norepinefrina, los corticosteroides y la hormona del crecimiento.

Está bien. Entonces, ¿por qué los animales o las personas se vuelven hiperglucémicos? Por lo tanto, existe una variedad de razones diferentes por las que puede ocurrir hiperglucemia. Uno de los más importantes en los que pensamos es la disminución de la producción de insulina o la disminución de la liberación de insulina. Por el contrario, si tenemos un aumento en nuestras hormonas contrarreguladoras, eso también aumentará nuestra glucosa en sangre. Así, por ejemplo, en caso de estrés tenemos un aumento de catecolaminas, y esto es especialmente importante en los gatos. Y es realmente importante recordar esto. Normalmente, se trata de un aumento transitorio de la glucosa en sangre. Entonces, la glucosa en sangre vuelve a la normalidad, pero puede ser bastante pronunciada. Por lo tanto, no es inusual ver una hiperglucemia por estrés incluso en el rango de 3 a 400 miligramos por decilitro. Y esa es una causa muy importante de hiperglucemia en los gatos. En los perros, la hipercortisolemia endógena o el hiperadrenocorticismo pueden causar de manera similar hiperglucemia debido a un aumento del cortisol circulante. Y de manera similar, si administramos corticosteroides, aumentarán la glucosa en sangre de la misma manera que lo hace el hiperadrenocorticismo. Realmente importante principalmente en gatos, pero también en algunos perros pequeños, he visto que esto suceda. Hay que diferenciar un estrés inducido de una hiperglucemia patológica.

Está bien. Entonces, cuando analizamos la hiperglucemia, siempre analizamos también la orina. ¿Y entonces cuál es la relación entre hiperglucemia y glucosuria? Entonces, la glucosuria ocurre cuando la glucosa en sangre es mayor que el umbral de glucosa renal. Lo que es realmente importante recordar es que la glucosuria por sí sola no distingue entre estrés e hiperglucemia patológica. Lo único que nos dice es que se ha superado el umbral renal. En los perros, el umbral renal es de aproximadamente 150 a 200. En los gatos, el umbral renal para la glucosa es significativamente más alto, es de 250 a 300. Por lo tanto, no nos dice cuánto tiempo lleva aumentada la glucosa en sangre, solo eso. Hemos excedido el umbral renal antes del muestreo de orina. Entonces, por ejemplo, si tienes un gato que está en su transportador, un gato que normalmente vive en casa, lleva una vida bastante libre de estrés, lo meten en un transportador, lo llevan al hospital veterinario y lo sientan en una sala de espera. , tal vez cerca de perros, y luego les extraen sangre. Ese umbral de glucosa renal probablemente se haya superado en algún momento debido al estrés en ese proceso. Y verás glucosuria. Ahora bien, aparte de eso, existen algunos defectos tubulares renales que pueden causar una glucosuria con un nivel de glucosa en sangre normal que suele ocurrir en los perros. Es muy poco común. Entonces es poco común ver eso.

Entonces, ¿cómo diagnosticamos la diabetes mellitus? Porque esa es realmente la distinción importante que estamos tratando de hacer: ¿cuándo es la hiperglucemia verdaderamente patológica? Así que recordemos que en la diabetes tenemos una disminución en la producción o liberación de insulina o resistencia a la insulina, lo que resulta en hiperglucemia y diabetes mellitus. Ahora bien, hoy no vamos a hablar realmente sobre la patogénesis de la diabetes mellitus. Eso no es lo que estamos viendo. Estamos viendo cómo podemos diagnosticar esto con patología clínica. Y recuerde, siempre interpretaremos nuestros datos a la luz de nuestro cuadro clínico. Por lo tanto, nuestros signos clínicos de diabetes mellitus suelen ser PUPD, es decir, aumento del consumo de alcohol y de orina y pérdida de peso a pesar de tener buen apetito. En los perros, si vemos una señal, una hiperglucemia significativa, por lo que generalmente es un nivel de glucosa en sangre superior a 250 a 300, digamos, más glucosuria, es decir, glucosa en la orina y tenemos estos signos clínicos, podemos sentirnos bastante seguros al decir que ese perro tiene diabetes mellitus. Sin embargo, en los gatos debemos recordar que la hiperglucemia por estrés puede aumentar nuestra glucosa en sangre incluso en el rango de 3 a 400 miligramos por decilitro. Por eso, debemos analizar los signos clínicos y el cuadro clínico para ayudarnos a descartar el estrés como causa de la hiperglucemia antes de diagnosticar la diabetes mellitus.

Ahora hay algo más que podemos usar para evaluar la diabetes mellitus, y es la concentración de fructosamina. Entonces, ¿qué es la fructosamina? Entonces la glucosa se une irreversiblemente a las proteínas séricas y, lo más importante, porque es la proteína sérica más abundante es la albúmina. Y la fructosamina es esencialmente una medida de estas proteínas séricas glicosiladas. Y debido a que la albúmina tiene una vida media de 2 a 3 semanas, la vida media de nuestra fructosamina también tiene un rango de tiempo similar. Por lo tanto, puede darnos información sobre la glucosa en sangre durante las 2 o 3 semanas anteriores. Ahora, lo que eso nos dice es que la hiperglucemia que estamos viendo nos dice sobre la duración de esa hiperglucemia. Entonces, cuando nuestra fructosamina aumenta, eso indica que la hiperglucemia ha estado presente durante al menos 2 a 3 semanas. Eso puede ayudarnos a distinguir entre diabetes mellitus e hiperglucemia por estrés. En la diabetes mellitus veremos un aumento de nuestra fructosamina. Y con la hiperglucemia por estrés, nuestra fructosamina será normal. También podemos utilizar la fructosamina para ayudarnos a evaluar el control glucémico en el control de la diabetes. En términos generales, una menor fructosamina indica un mejor control glucémico.

Entonces, ¿qué más podemos ver en animales con diabetes que pueda darnos una idea de que ésta es la patología subyacente? Por eso es bastante común ver hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia debido a alteraciones en el metabolismo de los lípidos. Los perros tienen un aumento bastante constante de esa fosfatasa alcalina, y eso se debe a una hepatopatía vacuolar debido al depósito de glucógeno en los hepatocitos. Gatos, es menos común ver esto, pero aún podemos verlo. Un leucograma de estrés debido a una enfermedad concurrente no es infrecuente y puede consultar la conferencia uno para obtener más información al respecto. La glucosuria normalmente causa una diuresis osmótica, por lo que esperaríamos ver una disminución en la gravedad específica de nuestra orina. Y luego recuerde que muchos animales con diabetes mellitus tendrán una infección del tracto urinario concurrente. Y es posible que vea bacteriuria con o sin sedimento activo. Recuerde que la glucosa en la orina la convierte en un medio realmente bueno para el crecimiento bacteriano. Y como la orina está más diluida y los pacientes con diabetes mellitus están inmunodeprimidos, es posible que no veamos un sedimento activo. Por eso siempre es importante realizar un urocultivo en estos pacientes, incluso si la AU parece normal. Disculpe.

Así que echemos un vistazo a las cetonas. En Midnight notamos que tenía una cantidad baja de cetonas en la orina. Entonces, ¿qué nos dice una cetona en tira reactiva? Entonces, cuando hablamos de cetonuria, es muy importante recordar que la tira reactiva de orina no detecta el beta hidroxibutirato. Sólo detecta acetoacetato. Ahora bien, en la mayoría de los casos metabólicamente, cuando se detectan cetonas en la orina, el beta hidroxibutirato se ha convertido en acetoacetato. Pero hay algunos casos raros en los que no se detecta cetonuria aunque esté presente porque las cetonas están en forma de beta hidroxibutirato. Es importante recordar que se ve cetonuria antes de ver cetonemia. Entonces, las cetonas se encuentran en la orina antes de verlas en la sangre. La cetonuria nos indica que el metabolismo energético se ha alterado o cambiado. Básicamente, lo que eso significa es que la grasa se utiliza como fuente de energía en lugar de glucosa. Y si recordamos la fisiología y la bioquímica, recordaremos que la grasa como fuente de energía produce cuerpos cetónicos. Ahora bien, en la mayoría de los casos la cetonuria se debe a una diabetes mellitus no controlada y esencialmente se debe a una deficiencia absoluta de insulina. Con menos frecuencia podemos ver que puede deberse a inanición o desnutrición, pero eso es menos común. Pero lo que es realmente importante recordar, y nuevamente, no nos vamos a centrar en esto hoy, es que la cetonuria no es igual a la cetoacidosis diabética. La cetoacidosis diabética ocurre cuando tienes un paciente que está enfermo y si recuerdas de la semana pasada también tiene acidosis metabólica. Por lo tanto, la cetonuria por sí sola en un paciente sano con diabetes mellitus no equivale a cetoacidosis diabética.

Muy bien, volvamos a Medianoche. Entonces, en el caso de Midnight, la historia clínica sugiere diabetes mellitus. Entonces, si recuerdas, la medianoche tiene un historial de un mes de aumento de consumo de alcohol y micción y pérdida de peso con buen apetito. En el análisis de sangre tenemos hiperglucemia con glucosuria, por lo que se ha superado nuestro umbral de glucosa renal y también vemos hipercolesterolemia. Entonces eso sugiere diabetes mellitus. El hecho de que tengamos cetonuria y glucosuria también sugiere diabetes mellitus. Ahora bien, si nos fijamos únicamente en el PUPD y la pérdida de peso, eso podría indicar hipertiroidismo en un gato y eso es algo de lo que hablaremos en breve. Muy a menudo, en un análisis de sangre de personas mayores encontrará un nivel de hormona tiroidea. Así que esa es una parte bastante rutinaria de los análisis de sangre de personas mayores en los EE. UU. Así que debemos ser conscientes de ello y debemos analizarlo. En el caso de Midnight, su nivel total de hormona tiroidea estaba en 1,7, lo que si nos fijamos en nuestro rango normal es normal. Estábamos bastante seguros de que era diabético, pero lo confirmamos con un nivel de fructosamina y en su caso su fructosamina estaba significativamente aumentada, lo que nos dice que ha tenido una hiperglucemia más prolongada. Eso respalda nuestro diagnóstico de diabetes mellitus.

Ahora, aparte, vamos a hablar del tema de la glucosa, también vamos a hablar de la hipoglucemia. Recuerde que en los adultos la hipoglucemia es bastante infrecuente. Y en gatos que no reciben insulina, es muy, muy raro, muy raro ver hipoglucemia en un gato adulto que por lo demás está sano. Entonces, si un paciente es clínicamente normal, una de las causas más comunes de hipoglucemia es en realidad un artefacto. Por eso es muy importante recordar que las células sanguíneas consumen glucosa y esto sucede incluso si tienes un tubo separado de suero. Entonces, incluso si tiene un tubo de recolección de sangre que tiene un gel separado de suero, a menos que separe ese suero rápidamente, las células seguirán consumiendo glucosa. La tasa de composición de la glucosa, lo siento, el consumo, depende de muchos factores diferentes, pero la temperatura de almacenamiento de la muestra no se refrigera rápidamente, lo que aumentará el consumo de glucosa. He visto casos en los que a los pacientes se les ha diagnosticado erróneamente hipoglucemia debido a retrasos en el manejo de las muestras y la forma de solucionarlo es bastante sencilla. Puede hacer que el paciente regrese y vuelva a controlar su nivel de glucosa en sangre con un glucómetro portátil. Eso nos brinda una lectura muy rápida y complementaria para decirnos si pensamos o no que la glucosa en sangre es realmente baja o si fue un error en el manejo de nuestra muestra.

Ahora bien, hay algunas situaciones en las que la hipoglucemia es real y significativa. Por eso, especialmente en animales jóvenes o recién nacidos, la hipoglucemia es motivo de preocupación y es real. Y, en términos generales, lo descubrimos usando un glucómetro de mano cuando tenemos un cachorro o un gatito enfermo. Es particularmente común en perros de razas pequeñas o toy. La sepsis, por supuesto, es otra causa importante de hipoglucemia, pero normalmente esos animales llegan con aspecto muy, muy enfermo. Entonces buscaremos otros cambios, como un leucograma inflamatorio. El hipoadrenocorticismo también puede causar hipoglucemia y hablaremos de eso más adelante. Y luego, en perros mayores, es importante pensar en un insulinoma. Entonces un insulinoma es un tumor del páncreas, es decir, de las células beta pancreáticas que secreta cantidades excesivas de insulina. Entonces, esto resulta en hipoglucemia y, a veces, estos pacientes presentarán debilidad, colapso o convulsiones debido a una hipoglucemia profunda. La forma en que podemos diagnosticar un insulinoma es realizando una proporción de insulina y glucosa que podemos analizar en la sangre. Pero es realmente importante que tengamos que administrar esta sangre a un paciente cuando tiene hipoglucemia. Así que no podemos ejecutar esto después de haberle administrado dextrosa intravenosa a este animal. Esta proporción no será válida si la glucosa en sangre es normal cuando se obtiene esta proporción. Por lo que sólo se puede interpretar esta relación si hay hipoglucemia en el momento de la extracción de sangre. Bueno.