Los tumores de mastocitos son otro tipo de tumores graves. Probablemente todos podamos reconocer los gránulos que vemos. Y les mostraré otra citología y ese pequeño bulto divertido en el perro, que podría parecerse a cualquier cosa. Estos tipos son de una amplia variedad. Vamos a tratar principalmente los tumores de mastocitos cutáneos. Recuerden que pueden estar en otros lugares, pero esta es una proliferación neoplásica de mastocitos, obviamente. Con las citocinas que tienen los mastocitos normales, es solo que tenemos un montón de ellas en un solo lugar. Y esas citocinas pueden arruinarle el día cuando salen de esos mastocitos. Es histamina, es heparina, son proteasas. Y tenemos muchos problemas cuando estos mastocitos hacen la desgranulación, cuando liberan esas citocinas que un mastocitos normal o tal vez dos liberarían cuando lo pica una abeja. Entonces, nuevamente, la predisposición de los perros mayores de 8 a 10 años es nuevamente la de nuestros pobres boxeadores. También vemos Bostons, Golden Retrievers, Labradors. De nuevo, hay muchas razas en esta lista y absolutamente cualquiera puede tenerlo. Este es un beagle que vi el otro día. También lo vemos en nuestras razas bully. Así que los bulldogs ingleses, los veremos en los pugs, los veremos en los shar pei. Así que, en esa lista de perros que tienen mala piel, es más probable que desarrollen tumores de mastocitos. Y esto generalmente se presenta como una masa cutánea o subcutánea, y son realmente variables en apariencia. No puedes señalar una masa en la piel de un perro y decir ah, eso definitivamente no es un tumor de mastocitos porque pueden parecerse a cualquier cosa. Por lo general, no tienen pelo. Los dos que te voy a mostrar en esta presentación tienen pelo. ¿De acuerdo? Entonces, aunque normalmente no tienen pelo, realmente se parecen a casi cualquier cosa. Por lo tanto, realmente necesitan ser examinados. Y luego, ya sabes, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero las extremidades, el abdomen inferior y el pecho son sitios realmente comunes. Así que tenlo en cuenta. Y puede haber sitios cutáneos adicionales, pero son menos comunes. Los veremos en el hígado o en ese tipo de lugares con un conjunto de signos completamente diferente. Pero nos centraremos en los cutáneos. Una cosa que te dará una pista, especialmente si miras un poco más de cerca, es que a veces los propietarios te contarán un historial de hinchazón y encogimiento de la masa y dirán, era como si estuviera más grande el otro día. Se ve mejor. Y eso es una gran señal de alerta con eso como un tumor de mastocitos porque liberó algo de esa histamina y se hinchó localmente y luego no tenía más histamina y se encogió nuevamente. Entonces eso debería ser una gran señal de alerta. Y luego, clínicamente, sin embargo, a menudo son incidentales. Esta es una masa que encuentras cuando estás haciendo tu examen físico, dices, deberíamos aspirarla. Tal vez sea todo un lipoma, pero aspirémoslo y luego obtendrás un mastocitos. Pero si empiezan a desgranularse, a veces llegan con signos clínicos. Así que se puede ver un edema local. Pueden picar, estar rojos, estar enojados. No sé qué tan bien se puede ver en esta imagen. Este es un beagle que tuve el otro día con este mastocito que se rompió. Si miras la pata que tiene el tumor obvio, no parece tan grande hasta que miras la otra pata. Esta pata estaba realmente muy hinchada en comparación con la otra. Y cuando tienes un mastocito lo suficientemente malo, puedes tener una enfermedad sistémica. Por lo tanto, las ulceraciones gastrointestinales son muy comunes en estos tipos. Y de hecho, un estudio analizó una necropsia de perros con tumores de mastocitos que no necesariamente tenían signos gastrointestinales y el 50% mejor que el 50% que tenía ulceraciones gastrointestinales. Así que es muy, muy común. Verás una cicatrización tardía de la herida. Y luego puedes llegar a los momentos realmente aterradores en los que esencialmente comienzas a trabajar en la anafilaxia. Por lo tanto, la hipotensión puede provocar coagulopatías y estos perros pueden enfermarse de gravedad. Al llegar, parecerán tener una reacción anafiláctica.

Muy bien. De nuevo, el diagnóstico es casi siempre con citología, lo puedes obtener con una citología, lo que es bastante útil. Una cosa que debes saber es que siempre, siempre, siempre, por favor, si esto es lo único que recuerdas de esto, siempre debes tratar previamente a tu paciente con Benadryl, administrar una inyección intramuscular de Benadryl antes de aspirar cualquier cosa que pienses que podría ser un tumor de mastocitos. Y como acabamos de decir que cualquier cosa puede ser un tumor de mastocitos, muchos de tus pacientes deberían recibir un poco de Benadryl. Benadryl. Súper seguro, ¿verdad? Súper barato. Vamos a dárselo. Entonces, queremos hacer una aspiración con aguja fina, tanto de la masa como de los ganglios linfáticos regionales. Eso es muy importante cuando hablamos de la estadificación de los mastocitos. Vamos a hacer el análisis de sangre de rutina, en realidad no vamos a ver mucho de eso. Está bien. Podríamos pensar en hacer una ecografía abdominal. Vamos a revisar el bazo y el hígado. Vamos a aspirarlos si estamos preocupados. Pero eso es todo para la estadificación. Sin duda, necesitamos la histopatología aquí, pero es más para la clasificación. Y aquí es donde los mastocitos vuelven a ser confusos. Por lo tanto, hay más de un esquema de clasificación. El esquema de clasificación más común que verá es un grado del uno al tres. Por lo tanto, un mastocito de grado uno está bien diferenciado y tiene un comportamiento menos agresivo la mayor parte del tiempo, grado dos está en el medio, y luego un tumor de mastocitos de grado tres está indiferenciado y tiende a ser muy agresivo, más metastásico, más invasivo localmente. Pero creo que, solo por diversión, hay más de un sistema de clasificación y hay mucha variabilidad en cómo los patólogos los califican. Entonces, nuevamente, un hermoso estudio en el que se entregaron las mismas láminas de mastocitos a un gran grupo de patólogos y se obtuvieron diferentes calificaciones de estos mastocitos con mucha frecuencia. Por lo tanto, queremos calificarlos, pero también queremos recordar que eso no es un principio y un fin. El índice mitótico es muy importante en estos casos, especialmente como factor pronóstico, y queremos evaluar los márgenes. La histopatología es muy importante desde el punto de vista histopatológico. ¿Logramos detectar todo ese tumor, al menos en ese sitio? Vale. La histopatología es muy importante, pero muchas veces se puede hacer una aspiración con aguja fina y obtener este diagnóstico. Hay otras pruebas disponibles. De nuevo, todo esto y, por favor, no piense que tiene que memorizarlo para NAVLE®, es nuevo y emocionante, ya que estamos obteniendo mucha más información. Y, de nuevo, eso nos ayudará mucho más que este esquema de clasificación con el que hemos estado luchando. Las mutaciones de Kit podrían ser las que hay que recordar, que están bastante de moda porque también nos ayudan a saber cómo tratarlas. Pero hay muchas pruebas diferentes disponibles para estos casos. Si alguna vez ve una pregunta o alguien dice, haga un frotis de capa leucocítica, eso ya no es algo que hagamos para observar los mastocitos. De modo que se trataría de tumores de mastocitos periféricos, que flotan en la sangre. Y, de hecho, se ha demostrado que otras enfermedades, además de los tumores de mastocitos, tienen más probabilidades de provocar la flotación de mastocitos periféricos. Por eso, ya no analizamos los frotis leucocíticos ni las capas leucocíticas.

Muy bien. De nuevo, el tratamiento, mi divertido Benadryl. Pero el tratamiento es quirúrgico. Queremos extirpar a estos animales. Está bien. Obviamente, queremos hacer un tratamiento previo con Benadryl en el momento de la extirpación, así como famotadina. Por lo tanto, un bloqueador H1 y un bloqueador H2 en el momento en que vamos a intentar extirparlos. Y, a veces, también hacemos un tratamiento previo con prednisona durante una semana, y eso es para intentar reducir un poco esos márgenes para ayudarnos a obtener márgenes limpios, especialmente con un tumor más grande cuando tenemos un tumor de alto grado o no resecable. Entonces, si vio a ese beagle con ese tumor en la pata, no hay forma de que podamos extirpar solo eso, hay que extirpar toda la pata. Por lo tanto, esa no es una opción para el propietario o simplemente no es una ubicación quirúrgica o son de muy alto grado. Luego comenzamos a agregar otra terapia. Entonces, la radioterapia se utiliza cuando hemos resecado una masa y tenemos márgenes sucios, lo que significa que quedó algo de ese tumor o tenemos un tumor de mastocitos de grado más alto, o simplemente tenemos un poco de miedo de haber dejado algo atrás. Entonces, usamos radiación allí. La quimioterapia se utiliza para retrasar la metástasis y la recurrencia local. Retrasará los tumores de mastocitos no quirúrgicos, pero ciertamente no es curativa. Los agentes de quimioterapia más comunes. Allí está nuestro CCNU. Usamos prednisona, ya sabes, de forma continua, incluso después de la cirugía, con blastos de VIN. Siempre me enseñaron a blast the mast como una linda rima para recordar un agente de quimioterapia. Pero, de nuevo, la mayoría de estos están en manos de los oncólogos. La quimioterapia se utiliza básicamente cuando crees que hay un alto riesgo de metástasis. Entonces, incluso si tenemos márgenes limpios, si tenemos un tumor de grado alto, es cuando retiramos esa quimioterapia o si no la eliminamos toda. Y, de nuevo, no te preocupes demasiado por esta otra terapia. Hay muchas cosas interesantes en camino, nuevos medicamentos en el mercado, nuevas formas de tratar las cosas. Vale. Este inhibidor de la proteína quinasa, el Stelfonta, que no estoy seguro de pronunciar correctamente, en realidad se inyecta en la masa en las extremidades distales, es genial. Pero hay muchas cosas nuevas e interesantes. Si te quedan mastocitos, si tienes una enfermedad grave, entonces quieres mantener a estos pacientes con bloqueadores H1 y H2 a largo plazo. Si lo tienes todo, no es necesario. Esto no es algo que, ya sabes, si estás quitando un mastocitos, es absolutamente necesario que continúen. Así que tuve un caso el otro día. Pensé que interrumpiríamos la charla para mirar un caso y repasar rápidamente lo que creo que es un tumor de mastocitos. En realidad, todavía no lo sé.

Pero este es Wheeler, quien se presentó a mi urgencia. Es un whippet de 13 años, y tenía esta masa que los dueños describen, como siempre, como algo asqueroso, pero pensaron que era un lipoma. Dijeron, sí, la gente incluso comentó que era violeta. Nunca fue un lipoma. Era violeta. Y Wheeler hizo algo que rompió esta masa un domingo porque es cuando las masas se rompen y se puede ver que está sangrando activamente. Mi valiente estudiante de veterinaria aquí, que lo sostiene para que pueda tomar una foto, está bloqueando la sangre para que no llegue a su uniforme. Y no pudimos detenerlo. Tratamos de no eliminar masas en urgencias, pero si vas a seguir sangrando, no tenemos opciones. Así que este es un tumor realmente desagradable. Tengo un perro de 13 años con un soplo cardíaco de grado cuatro que ahora tenemos que quitar y no llegamos a la etapa, pero vamos a repasar cómo lo hicimos de todos modos. Lo que se puede hacer con esta masa es, si nos fijamos, imaginar mis manos acercándose a ambos lados y levantándose hacia abajo, es una masa dérmica. Puedo tocarme los dedos. Creo que puedo sacarla y cerrarla, pero va a estar muy apretada. Así que, como referencia, la cabeza sigue teniendo la misma orientación que en la primera imagen, hacia la derecha de la pantalla, la pierna está hacia abajo, hacia mi cauterización. Bien. Y eso seguirá igual. La recortamos, notarás que hay pelo de nuevo en esta masa, y sigue ahí cuando mi técnico la recorta porque le digo que no la toque demasiado. No la hagamos enojar más de lo que ya está. Obviamente, hemos tratado previamente ambos con Benadryl y Famotadina. Otra cosa a tener en cuenta es lo enojada que está esta piel. Y esto es antes de que hiciéramos nada, había tanto edema, hinchazón y hematomas en la piel que era la otra razón por la que realmente estaba pensando en los mastocitos. Hicimos toda la preparación que pudimos, obviamente, pero para este tipo de emergencia, solo teníamos que detener el sangrado. Pero vamos a seguir adelante y hacer una incisión elíptica, que pueden ver que estamos comenzando a hacer aquí. Estamos diseccionando un plano de tejido hacia abajo, levantándolo. No creo que haya logrado márgenes laterales porque estaba, ya saben, muy cerca allí. Pero tenía que poder cerrarlo. Entonces, cuando sacamos a ese tipo, tenemos nuestra linda incisión elíptica allí, que pueden ver en el medio. Puedo encender mi puntero láser. Sí, vean si pueden verlo bien. Había uno de nuestros grandes vasos que definitivamente era nuestro problema. Lo tenemos atado con otro aquí. Lo lavamos con solución salina, porque nuevamente, tenía ese tipo de pelo asqueroso. Entonces intentamos limpiar ese lecho de la herida y luego vamos a cerrar esta gran incisión que va a estar apretada. Y pueden ver que estoy usando sutura móvil. Entonces, estamos muy atrás aquí en la subcutánea profunda y vamos a avanzar. Voy a poner más tensión en este lado más feliz que en este lado comprometido aquí. Y verás que cuando empecemos a avanzar uno hacia el otro, puedes ver los hoyuelos de las suturas profundas. Y luego hemos hecho una línea más subcutánea, superficial aquí y estamos haciendo algunas suturas dérmicas interrumpidas. Y luego finalmente llegamos a nuestra piel donde no tenemos tensión alguna. Así que estaba bastante contento con cómo se cerró. Todos estos hematomas y edemas aquí me ponen bastante nervioso por la dehiscencia, me ponen bastante nervioso por los mastocitos. Pero eso fue Wheeler. Pensé que haríamos un repaso rápido de cómo los retiramos en caso de emergencia, no es tan ideal como lo hacemos normalmente. Así que veamos.

Muy bien. Sigamos con lo que viene a continuación. Perlas de los tumores de mastocitos. El grado es lo más importante. Pero, por supuesto, a veces es difícil determinar el grado. Pero si tienes un tumor de grado uno o dos, la mayoría de las veces, si puedes extirparlo por completo, es un pronóstico excelente. Si tienes un tumor con márgenes un poco sucios o con un poco de células que quedan, si aplicas radiación en esa zona, el pronóstico es excelente. Eso es algo realmente bueno. Tienes una tasa de recurrencia de solo el 5 %. Por eso, este es uno de esos cánceres de los que a veces podemos hablar de cura cuando tenemos el grado correcto. Cuando tienes un grado alto, tienes un índice mitótico alto que es realmente preocupante para la supervivencia. Por lo tanto, un índice mitótico mayor de cinco, que se obtiene a partir de esa histopatología, tiene una supervivencia de tres meses, en comparación con un índice mitótico menor de cinco, que tiene una supervivencia de 80 meses. Hay diferencias enormes, enormes. Y por eso es importante obtener esa histopatología para el índice mitótico. Los perros con ascendencia bulldog, por lo que nuestras razas bully en realidad tienen un mayor riesgo de tumores de mastocitos, pero un comportamiento un poco más benigno. Por lo tanto, los tienes con más frecuencia. Es más probable que sean de grado uno, ya sabes, no de forma agresiva. Y hay cierta asociación con el lugar donde está, por lo que podemos verlo en el hocico de este perro. Ese es un mal pronóstico. El lecho ungueal, la ubicación, la unión mucocutánea son todos malos, peor pronóstico. Por lo tanto, a veces observamos la ubicación, así como algunos de los grados para ayudarnos a determinar. Y luego, ya sabes, solo cosas para recordar. A estos tipos les gusta sangrar cuando los pinchas. Así que además del Benadryl, tienes que advertir a los dueños, a veces sangran. A veces tenemos que hacer presión o vendajes porque a menudo terminan conmigo un viernes por la tarde a las cinco porque ahora la pata está grande e hinchada y está sangrando y los dueños están enojados. Así que al menos tenemos que advertirles que pueden sangrar cuando los pinchas. Y si encuentras uno, tienes que buscar otros en todo el perro. Por lo tanto, el 10 % en el momento del diagnóstico tendrá otro mastocitos en alguna otra parte de su cuerpo. Y un perro que desarrolla un tumor de mastocitos tendrá entre un 10 y un 40 % de posibilidades de desarrollar uno en otra parte. Por lo tanto, incluso si tenemos una forma benigna, creemos que la hemos curado. Ese propietario debe estar atento. Tenemos que estar atentos en nuestros exámenes donde buscamos nuevos bultos en su vida. Así que algo que realmente debemos tener en cuenta, y este es el tumor maligno de piel más común en perros no es el tumor de piel más común. Es el tumor maligno de piel más común en perros. Realmente vemos muchos de estos en nuestros perros. Muy bien.