Muy bien. Todo el mundo conoce este caso. Tal vez no sea tan común como otros tumores óseos clásicos, pero es definitivamente un tumor óseo muy, muy común, especialmente en nuestros pacientes de gran tamaño. Vemos estas lesiones muy clásicas que vamos a analizar. Les mostraré un par de radiografías más, pero esta, esta apariencia ósea carcomida por la polilla, la pérdida de la corteza, el tejido óseo que se extiende hacia el área de tejido blando, el hueso nuevo que se forma fuera del hueso y luego no cruza la articulación, y se lo mostraré nuevamente. Pero son radiografías muy clásicas con esto.
EspañolSe trata de un tumor de tejido mesenquimal que contiene osteoblastos malignos. En realidad, tenemos una edad bimodal en este caso. Ahora bien, el pequeño pico con los perros más jóvenes es realmente pequeño en comparación con los perros mayores, pero en realidad es una edad bimodal. La mayoría son de entre 7 y 9 años, pero estamos hablando de perros de raza gigante de entre 7 y 9 años, que en realidad es bastante mayor para muchas de estas razas. Lo más importante, la mayor predisposición para este tipo de cáncer es la altura y el peso de los perros. Así que se trata de una enfermedad de raza gigante. Por lo tanto, estos perros de más de 30 kg tienen un riesgo 60 veces mayor de contraer osteosarcoma en comparación con nuestro pequeño y lindo chihuahua que lleva al gran danés y obviamente está a cargo de la situación. Pero incluso en nuestros perros de 20 a 30 kg, que no son tan grandes, sigue habiendo un riesgo ocho veces mayor que en nuestros perros más pequeños. Pero definitivamente pensamos en nuestras razas gigantes. Así que esos son los gran daneses, los dóbermans, los loberos irlandeses y los setters irlandeses. Los perros altos en particular, pero también todos los perros grandes y pesados. Y luego está la relación con los sitios de fracturas antiguas y los implantes metálicos que suelen acompañar a su fijación (infartos óseos, radiación, osteomielitis crónica, etc.) que aumentan las probabilidades de que tengamos un osteosarcoma en esos sitios.
La presentación clásica aquí es que aproximadamente el 75% de estos tumores serán apendiculares, lo que significa que estarán en las extremidades, estarán en los huesos largos. Y luego, el clásico movimiento desde el codo hacia la rodilla funciona la mayoría de las veces. Recuerde, no tiene por qué funcionar. Aún puede tener osteosarcomas en otras áreas, pero desde el codo, en el radio distal y luego en el húmero proximal y hacia la rodilla, en el fémur distal y la tibia proximal. Sin embargo, tenga en cuenta que, debido a que esto engañará a algunas personas, la tibia distal es igualmente probable cuando observamos las extremidades traseras, vemos aproximadamente el 30% en ese fémur distal, el 30% en la tibia proximal, por lo que se arquea hacia la rodilla y otro 30% en la tibia distal. Entonces, la rima funciona. Pero tenga en cuenta que no tiene por qué ser la razón de la forma en que se presentará. Y luego obtenemos el 25% en el esqueleto axial. Y eso lo veremos principalmente en una de las dos mandíbulas, pero también lo podemos ver en las vértebras, en la pelvis y en las costillas. En cuanto a los signos clínicos, a menudo se presentan con una cojera progresiva. Podemos ver hinchazón y dolor en las extremidades. Y tenemos esta foto de este perro con esta extremidad obviamente muy, muy hinchada. Pero también quiero que todos aprecien lo doloroso que parece este perro. Si vamos a calificar el dolor de este perro, para mí este obtiene al menos un cuatro de cinco. Tiene los ojos entrecerrados. Está alejando todo su cuerpo de ese sitio. Y ya sabes, toda su postura delata dolor. Y estos tipos son increíblemente dolorosos. En los sitios axiales, los signos se desarrollan un poco en las ubicaciones. Entonces, si está en la boca, podemos tener disfagia, podemos tener pérdida de peso porque tienen problemas para comer. Si está en una vértebra, podemos tener un déficit neurológico. Así que depende de dónde estén esos axiales. Y estos tipos también pueden presentar una fractura patológica. Entonces, si piensas en esa radiografía, sabes que ese hueso está realmente comprometido y no es raro que se produzca una fractura patológica. Diría que veo estas fracturas tal vez un poco más frecuentemente que el promedio. Y la historia que acompaña a esto es a menudo, "bueno, estaba envejeciendo, tiene artritis, cojeaba y, Dios mío, hoy se puso de pie y gritó y no quiso volver a apoyar el peso sobre él". Y eso se debe a que esos huesos se rompen y eso te lleva a estos puntajes de dolor realmente, realmente altos.
Entonces, el diagnóstico, nuevamente, depende mucho de las radiografías. Las radiografías por sí mismas crearán una sospecha muy fuerte. ¿Puede diagnosticar el 100% de ellos? No. Pero una sospecha realmente fuerte. Entonces, tiene algunos de estos cambios clásicos. Puede ver esta hinchazón de tejido blando realmente dramática aquí. Puede ver la pérdida de hueso cortical. También puede apreciar en ambos que no está cruzando la articulación. El otro hueso del lado de esa articulación se ve completamente normal. Y eso es realmente importante. Revisamos nuestra lista de diagnóstico diferencial. Por lo general, está en esta región metafisaria que, nuevamente, es como el extremo proximal o distal de los huesos. Y tiene una apariencia carcomida por polillas. Si mira aquí abajo, es solo que se está perdiendo el hueso. Así que apariencias de rayos X bastante clásicas. También queremos hacer radiografías de tórax para verificar la metástasis. Esa es una metástasis muy común. Entonces, la citología es diagnóstica en estos tipos la mayor parte del tiempo, 75 a 80% si puede obtener la citología de allí. Entonces, puede intentar. La histopatología será un diagnóstico más definitivo. Puedes intentar una biopsia incisional. Y cuando decimos biopsia incisional a estos tipos, nos referimos a una aguja de biopsia muy especializada. Hay agujas que disparan mermelada, otras herramientas de biopsia ósea que realmente necesitan ir al centro de esta lesión para obtener buenas células que puedan ser diagnósticas. Una cosa que quiero advertirles es que, si miran estos huesos que ya están muy comprometidos y colocamos una aguja grande en el medio, podemos fracturarlos. Así que algo para recordar, si estamos considerando hacer una histopatología. Y luego esa TC puede ser especialmente para tumores de mandíbula, otras ubicaciones para planificación, no necesariamente la necesitamos para estos tumores de las extremidades. Muy bien, veamos. Hay una nueva TC y, nuevamente, tocamos este tema. No esperen que esté en su NAVLE®, pero se llama PETCT, PET slash CT, y eso es tomografía por emisión de positrones. Y en realidad está comenzando a observar el aumento del uso de glucosa en varias áreas del cuerpo. Y puede identificar sitios primarios pero también metastásicos. Así que es algo que está en alza. Es una tecnología nueva y divertida.
En cuanto a la cirugía, nuestro tratamiento, debería decir, es realmente quirúrgico. Ese es, ya sabes, el tratamiento de elección para estos tipos. Así que la amputación en el caso de los apendiculares es el estándar. Y, créanlo o no, este es uno de esos casos en los que consideraremos la amputación antes de tener un diagnóstico definitivo. Por eso es que estoy insistiendo en que la apariencia de la radiografía sea súper específica. Entonces, si tienes un perro de raza grande, es mayor y tienes esa lesión lítica que no cruza las articulaciones. Está bien en ese perro hablar de amputación antes de hacer la biopsia porque podría fracturarlo, tomar la biopsia e incluso tendremos suerte si nos equivocamos. ¿Verdad? Nos encantaría estar equivocados, pero ese hueso ya está tan comprometido que algunas de estas otras cosas que pueden causar ese compromiso, ese hueso no se va a curar de todos modos. Y es por eso que está bien considerar la amputación antes de un diagnóstico completo. También existen algunas técnicas de conservación de extremidades, y son para los dueños que realmente no quieren considerar la amputación o cuando tenemos un perro que no va a estar bien con tres patas. Por lo tanto, la conservación de extremidades es igual a la amputación cuando analizamos los tiempos de supervivencia, pero tiene un mayor riesgo de complicaciones. Tenemos más infecciones en los costados, por lo que el aumento de complicaciones ciertamente aumenta el costo. Pero en cuanto a los tiempos de supervivencia, es igual a la cirugía. Y entran y cortan ese trozo de hueso y usan prótesis. Hay una nueva técnica y la analizaremos con radiación. Hay un par de formas diferentes de hacerlo. Fusionan la articulación más cercana a ese sitio. Pero nuevamente, una tasa de complicaciones más alta. La radiación se puede utilizar de dos formas diferentes con estos tipos, en realidad es paliativa. Puedes irradiar esa zona. Y en el 75% de los casos, vas a reducir el dolor. Entonces, puede ser un método paliativo y también puede ser posquirúrgico para aquellas localizaciones axiales que no se pueden tratar en su totalidad o, a veces, ni siquiera se puede tratar en su totalidad quirúrgicamente. Podemos hablar de radiación. Y luego, nuevamente, está este nuevo tipo de radiación, radiación, radiación, bondad, que es SRT, y esa es la radioterapia estereotáctica. Y esa es una dosis muy grande y focalizada de radiación que preserva el tejido circundante y solo llega al tumor. Entonces, nuevamente, se utilizan las técnicas de preservación de extremidades y también está surgiendo en otros. Pero esta es una nueva terapia bastante prometedora. La quimioterapia también se usa a menudo con estos pacientes. A veces, las tasas de éxito son menores, pero definitivamente, lo diremos. Y esos son generalmente agentes de platino. Entonces, el carboplatino, el cisplatino, el paladio, nuevamente, han demostrado que desaceleran los metástasis pulmonares. Y luego hay algunas opciones de tratamiento paliativo con estos pacientes porque recuerde, ya sabe, esa primera diapositiva donde tenemos todo ese dolor. Entonces, tienes un dueño con un perro de 10 u 11 años, ya sabes, de raza grande, que realmente no quiere someter a su perro a todo esto. Y eso obviamente no está mal. Pero no queremos que ese perro se vea tan dolorido como el perro de esa foto. Por eso, se utiliza una terapia multimodal con múltiples fármacos para el dolor. Por lo tanto, se desea utilizar una terapia combinada para tener un efecto aditivo sobre el dolor. Por lo tanto, a menudo se utilizan antiinflamatorios en combinación con gabapentina, codeína, amantadina, tal vez un poco de tramadol para ver qué funciona para ese perro y qué puede soportar. Pero con estos tipos se utilizan bifosfonatos para controlar el dolor de manera agresiva. En realidad, reducen el dolor y disminuirán la reabsorción ósea. Por lo tanto, los bifosfonatos disminuyen la reabsorción ósea y eso puede ralentizar un poco el tumor y disminuir el riesgo de esas fracturas patológicas. Si tienes metástasis torácicas con estos tipos, entonces en realidad consideramos los glucocorticoides en lugar de los AINE, obviamente no juntos. Y luego, con estos pacientes, hacemos radiografías de tórax y solo el 10 % presentará metástasis en el momento del diagnóstico, pero todos las tienen y tendremos micrometástasis en esos tórax aproximadamente el 90 % de las veces en el momento del diagnóstico. Entonces, nuevamente, no estamos hablando aquí de este tampoco, pero ahí es donde entran en juego algunos de estos otros tratamientos. Hay nuevas terapias. Nuevamente, hay una vacuna antitumoral en desarrollo y hay una terapia de células T activadas autólogas, que utiliza la propia OSA del paciente esencialmente en una vacuna para atacar eso. Cuando hablamos de paliativos, miramos a este paciente aquí, tiene este desagradable tumor óseo. Probablemente no esté comiendo bien. Entonces, a veces necesitamos lidiar con la nutrición, infecciones bacterianas secundarias nuevamente, dependiendo de la ubicación. Eso es bastante específico para ese problema en la boca que vendrá con otro par de tumores que nos darán problemas allí.
Y, de nuevo, en cuanto al pronóstico, no buscamos una cura con un tumor apendicular solo con paliativos, por lo que solo se trata de analgésicos que recibimos durante 4 a 5 meses. La amputación sin terapia adicional es esencialmente paliativa porque hablamos de que el 90% de estos pacientes ya tienen metástasis en el pecho cuando se detectan. Así que estos seguirán causando un problema, pero hemos eliminado el dolor de ese hueso con la amputación. Y cuando agregamos quimioterapia con múltiples medicamentos, podemos lograr que duren hasta casi un año. Pero si tenemos metástasis torácicas visibles en el momento de la presentación, no importa lo que hagamos, el tiempo de supervivencia será muy bajo. El tumor axial realmente depende de dónde se encuentre y de lo bien que se pueda llegar a él. Los tumores apical obstructivos mandibulares en realidad tienen un mejor pronóstico incluso solo con cirugía. Así que en realidad es un poco mejor. Pero obviamente, si tienes un tumor vertebral, esa no es una buena ubicación. Así que realmente depende de la ubicación con esos pacientes. Y luego hay otros diagnósticos diferenciales que hay que tener en cuenta cuando analizamos esas radiografías. Básicamente, hay otros tumores que pueden hacer eso. Hay una lista de otros tipos de tumores, ya sean tumores óseos primarios o metastásicos. Podría haber tumores de tejidos blandos y tumores que invaden el hueso localmente. Puede haber tumores sanguíneos, tumores hematopoyéticos que se introducen allí, pero básicamente otros tumores. Así que sigue siendo cáncer. Y luego están estos casos de infección bacteriana o fúngica, y eso siempre está ahí cuando le decimos al dueño, bueno, no puedo descartar por completo que no sea una infección fúngica. Pero hay un par de formas en las que podemos analizarlo. Primero, en qué parte del país vives, ya sabes, se trata de blastomicosis, coccidiomicosis, por lo que el historial de viajes se vuelve importante. E incluso dónde vive este perro. ¿Sale a cavar en el desierto o vive cerca de mí en Virginia en la casa de alguien la mayor parte del tiempo? Y entonces realmente no estamos viendo hongos. E incluso para la osteomielitis, ¿tenemos una fuente? ¿Este perro ha estado enfermo? ¿Está inmunodeprimido? ¿Por qué hay bacterias allí? ¿Y está cruzando las articulaciones? Así que, ambos tipos de infección, bacteriana y fúngica, tienden a cruzar esas articulaciones. Así que, de nuevo, usamos nuestras habilidades de investigación para encontrar la solución más probable, hablando con esos dueños y considerando la amputación y sabiendo también que la OSA representa el 85% de todos los tumores óseos que vemos y el 95% en aquellos de esas razas realmente grandes. Así que es un caso desagradable.