Passons au cas numéro quatre. On y arrive. Il nous reste deux cas. Très bien. Le cas numéro quatre est Greta. Greta est une femelle teckel nain stérilisée de dix ans. Ses vaccins sont à jour et elle souffre de polyurie-polydipsie depuis deux mois. Elle a également des antécédents de pica, ce qui signifie qu'elle mange des choses qu'elle ne devrait pas. Et elle a récemment mis les pieds dans les poubelles, ce qui est assez inhabituel pour elle. Les propriétaires ont également remarqué qu'elle halète excessivement la nuit. Voici donc les résultats de son examen physique, ou plutôt les résultats de son examen physique. D'accord.
Voici les résultats de ses analyses de chimie sérique. Je vous laisse un instant pour les examiner. Ensuite, bien sûr, nous avons aussi notre analyse d'urine. En résumé, à droite, nous avons les résultats pertinents de nos analyses de chimie sérique et d'urine. Nous avons également notre T4, car il s'agissait d'un panel de seniors. Nous avons donc une légère hyperglycémie avec une glycémie négative. Dans ce cas précis, je m'inquiéterais d'une réaction de stress. Et rappelez-vous, chez le chien, cela est généralement dû à une augmentation du cortisol. Nous avons une hypercholestérolémie, ce qui suggère une altération du métabolisme lipidique, et nous avons une augmentation légère à modérée des enzymes hépatiques, plus précisément avec une augmentation modérée à sévère de la phosphatase alcaline. Et rappelez-vous que la phosphatase alcaline, si nous revenons au deuxième cours, est généralement augmentée en raison d'une cholestase ou d'une isoforme spécifique induite par les stéroïdes, propre au chien. Nous avons également une diminution de notre T4 totale et, comme nous l'avons déjà évoqué, cela pourrait indiquer une hypothyroïdie ou un syndrome euthyroïdien malade. Nous souffrons d'isosthénurie, mais comme notre urée et notre créatinine sont normales, et je sais qu'elles ne sont pas indiquées ici, mais si l'on remonte à quelques diapositives, elles étaient normales, cela rend votre maladie rénale peu probable. Nous avons également une protéinurie.
Bon, qu'en pensons-nous ? Nous avons un taux de T4 total bas. Alors, pensons-nous que Greta est hypothyroïdienne ? Revenons à son dossier clinique. Si nous l'examinons, nous constatons qu'elle présente plusieurs signes cliniques qui ne sont pas compatibles avec une hypothyroïdie. Quels sont donc les signes qui ne correspondent pas à une hypothyroïdie ? Eh bien, la PUPD, on ne la voit généralement pas chez les chiens hypothyroïdiens. Le halètement est également un symptôme que nous ne voyons généralement pas. Et ce changement d'appétit, appelé pica, n'est pas non plus attendu en cas d'hypothyroïdie. Si nous examinons nos résultats cliniques, certains éléments sont compatibles avec une hypothyroïdie. Elle est donc hypercholestérolémique et son taux de T4 total est diminué. Nous n'avons pas son hémogramme, mais je peux vous dire qu'elle ne souffre pas d'anémie non régénérative. Elle présente une isosthénurie et une protéinurie, ce qui est incompatible avec une hypothyroïdie. Elle présente une augmentation modérée à sévère de sa PAL, ce qui est également incompatible avec une hypothyroïdie. Ma principale inquiétude dans son cas serait donc qu'elle soit en état d'euthyroïdie. Nous pourrions envisager un dosage de T4 libre. Mais n'oubliez pas que si elle souffre d'une autre maladie, l'interprétation pourrait être difficile. Je vais donc décider de ne plus examiner sa thyroïde, car je ne pense pas qu'elle soit la cause de ses signes cliniques. Je pourrais envisager de la réexaminer une fois que son autre maladie sera sous contrôle.
Très bien. Nos signes cliniques et nos résultats d'anatomopathologie suggèrent un hypercorticisme. D'accord ? Le plus souvent, en anatomopathologie, on observe une augmentation de la phosphatase alcaline chez environ 90 % des chiens atteints de syndrome de Cushing ou d'hypercorticisme. Ce taux peut même être dix fois supérieur à la limite supérieure de la plage de référence. Il peut donc être significativement augmenté. Pour rappel, pour revenir à notre physiopathologie, cela est dû à une hépatopathie vacuolaire induite par les stéroïdes : nos hépatocytes gonflent et se remplissent de lipides, ce qui peut entraîner une compression des canalicules biliaires, ce qui entraîne une augmentation de la PAL. Il existe également cette isoforme de PAL induite par les stéroïdes, que l'on observe chez les chiens atteints du syndrome de Cushing ou sous stéroïdes exogènes. On peut également s'attendre à une légère augmentation de l'ALAT. L'hypercholestérolémie et l'hypertriglycéridémie sont observées dans plus de 50 % des cas. Elles sont donc assez fréquentes. On peut également observer une légère hyperglycémie à jeun. Il ne s'agit donc pas d'une glycémie de 300 ou 400 %, même si le diabète et le syndrome de Cushing peuvent être associés. Cependant, le syndrome de Cushing en lui-même n'entraîne qu'une légère augmentation de la glycémie.
Les autres signes fréquents sont une leucographie de stress et une thrombocytose, c'est-à-dire une augmentation du taux de plaquettes à la NFS. La densité urinaire est généralement inférieure à 1020. On observe donc généralement une densité urinaire diminuée ou isosthénurique. La protéinurie est très fréquente et, si l'on effectue un rapport protéines/créatinine urinaire, et que vous pouvez revenir au troisième cours pour l'examiner plus en détail, on s'attendrait à une légère augmentation. En fait, il est très fréquent de constater une diminution de la T4 totale chez les patients atteints de la maladie de Cushing, car les stéroïdes affectent le métabolisme thyroïdien. 30 à 50 % des cas présentent une diminution de l'urée sanguine. Cela est dû à la diurèse associée à l'hypercorticisme. 40 à 50 % des chiens atteints de la maladie de Cushing présentent une infection urinaire au moment du diagnostic. N'oubliez pas que, comme pour le diabète, ils présentent souvent une isosthénurie avec sédiment inactif due à l'immunosuppression. Il est donc très important de cultiver l’urine, même si le sédiment est inactif.
Très bien. Voilà le point délicat. Comment diagnostiquer l'hypercorticisme chez nos patients ? Et ce qui est vraiment important à retenir, c'est que le test effectué est essentiel. Il faut donc choisir le bon test. Aucun test n'est à lui seul un diagnostic sûr. Le stress et les maladies concomitantes affectent l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, qui se trouve juste ici. Et ils peuvent donner un faux positif. Si vous avez un chien malade et que vous lui faites passer un test de dépistage pour la maladie de Cushing, ne le faites pas, car vous ne pourrez pas interpréter le résultat. L'un des points les plus importants à retenir lors du dépistage de la maladie de Cushing chez un chien est de savoir si vous pensez qu'il s'agit d'une maladie cushingoïde. Si vous effectuez des tests chez un chien présentant une faible suspicion clinique de syndrome de Cushing et que vous obtenez un résultat positif, vous devez vous demander si ce résultat positif est dû à une maladie surrénalienne primaire ou à une autre maladie affectant l'axe surrénalien. Il est donc crucial de bien sélectionner le cas avant de décider d'effectuer des tests complémentaires. Trois tests sont couramment disponibles pour dépister l'hypercorticisme : le rapport cortisol/créatinine urinaire, le test de stimulation à l'ACTH (qui devrait indiquer la créatinine, désolé, pas la créatine), et le test de suppression à la dexaméthasone à faible dose.
Voyons maintenant l'utilisation du rapport cortisol/créatinine urinaire (RCCU). Ce test est réalisé par le propriétaire qui prélève un échantillon d'urine gratuit à domicile. Il est essentiel que le prélèvement soit effectué lorsque le patient n'est pas stressé. Il est donc déconseillé au propriétaire de rentrer chez lui et de prélever l'échantillon d'urine dès le retour du chien, car le stress lié à la clinique vétérinaire augmenterait son taux de cortisol, augmenterait le taux de cortisol dans ses urines et donnerait un résultat faussement positif. Si vous effectuez ce test, il est donc conseillé de le faire plusieurs jours avant la visite chez le vétérinaire. Nous soumettons le rapport cortisol/créatinine urinaire à un laboratoire de référence. À mon avis, ce rapport a une applicabilité très limitée. Je ne l'utilise jamais pour diagnostiquer la maladie de Cushing, mais plutôt pour l'exclure. Qu'est-ce que je veux dire par là ? Le taux de faux positifs avec ce test est très élevé. Cela signifie qu'une augmentation du taux de corticosurrénales (UCCR) peut être due à de nombreux facteurs, et que seulement 25 à 30 % des chiens présentant une augmentation du taux de corticosurrénales (UCCR) sont réellement atteints du syndrome de Cushing. En revanche, le taux de faux négatifs est très faible. Ainsi, si mon résultat est négatif, je peux être relativement certain d'exclure un hypercorticisme. D'accord ? Si mon indice de suspicion clinique est faible, c'est-à-dire si je ne pense pas vraiment que mon chien soit atteint de syndrome cushingoïde, mais que je souhaite obtenir des informations supplémentaires, ce test pourrait être approprié. Si mon chien est atteint de syndrome cushingoïde, je ne vais pas faire ce test, car il ne permet pas de diagnostiquer avec certitude une hyperactivité des glandes surrénales. Que puis-je faire d'autre ?
Nous pourrions envisager un test de stimulation à l'ACTH. Ce test teste la réponse du cortex surrénalien à l'ACTH. Nous prélevons un échantillon de sérum de référence. Nous administrons cinq microgrammes par kg de cosyntropine IV, qui est essentiellement de l'ACTH synthétique. Ensuite, nous prélevons un échantillon de sérum post-simulation une heure après l'administration d'ACTH. Pendant le test, nous maintenons le chien au calme et détendu autant que possible. Parfois, je fais même asseoir le chien dans la voiture avec son propriétaire pendant une heure ou dans la salle d'attente avec lui pendant une heure, selon l'endroit où il est le moins stressé, afin de minimiser les effets du stress sur les résultats du test. Les valeurs normales spécifiques pour le cortisol varient selon le laboratoire, mais en général, la valeur de référence se situe entre 1 et 6. Et honnêtement, je ne regarde pas vraiment ma valeur de référence. Ce que je regarde, ce sont les résultats post-stimulation. Et donc, de manière générale, chez les chiens atteints d'hyperadrénocorticisme, nous voyons un résultat post-stimulation, dans cet exemple, ce sont juste des chiffres d'un laboratoire particulier, significativement supérieurs à 22 microgrammes par décilitre.
Si l'on revient à la physiopathologie, les chiens atteints d'hypercorticisme présentent une augmentation de leurs tissus surrénaux fonctionnels. Cela est généralement dû à une hyperplasie surrénalienne due à une augmentation de l'ACTH circulante, due à un adénome hypophysaire. Pardon. Retour en arrière. Où étais-je passée ? Oh, où était-elle passée ? Pardon. Attendez. Où est passée ma petite diapositive ? La voilà. Tiens. Bon, nous avons donc à nouveau un adénome hypophysaire qui sécrète des quantités accrues d'ACTH, et nos glandes surrénales vont donc augmenter leur production de cortisol en réponse à cela. Lorsque nous administrons de l'ACTH (la cosintropine est notre ACTH synthétique), nous stimulons au maximum nos glandes surrénales, déjà hyperplasiques. Cela signifie que lorsqu'on les stimule au maximum, elles ont une plus grande capacité à produire du cortisol. Et donc, lorsque nous mesurons notre cortisol dans le sang, il est significativement augmenté. De même, si nous avons une tumeur surrénalienne, nous avons une grosse glande surrénale produisant du cortisol, qui peut également réagir à des doses physiologiques supplémentaires de cosintropine, ce qui augmentera également le cortisol. Nous n'interpréterons donc jamais un taux de cortisol de base, car il sera influencé par de nombreux facteurs. Nous examinerons le taux de cortisol post-stimulation pour déterminer si le tissu surrénalien est plus volumineux qu'il ne devrait l'être, s'il est plus important que prévu ou si la fonction surrénalienne est normale. Nous administrons donc de la cosintropine aux glandes surrénales hyperactives et nous observerons une augmentation du cortisol.
Très bien. Comme nous l'avons déjà évoqué, le stress ou une maladie chronique peuvent donner un résultat faussement positif. Il faut donc toujours garder cela à l'esprit. Cela nous ramène à la sélection des cas. Si nous ne sélectionnons pas nos cas correctement, nous risquons d'obtenir un résultat faussement positif très difficile à interpréter. Parfois, les chiens atteints de tumeurs surrénales ne présentent pas d'augmentation de la production de cortisol due à l'administration d'ACTH, car leur tumeur surrénale est totalement indépendante de l'ACTH. Dans ces cas, nous pouvons donc observer un faux négatif. La sensibilité de détection d'une tumeur surrénale chez les chiens avec un test de stimulation à l'ACTH n'est que de 60 %. Nous passons donc à côté d'un bon nombre de cas. La sensibilité est meilleure pour les maladies hypophyso-dépendantes. Chez ces chiens, la sensibilité est d'environ 85 %. Un test de stimulation à l'ACTH ne permet pas de déterminer s'il s'agit d'une maladie hypophyso-dépendante ou surrénalienne. Malgré ces limites, le test de stimulation à l'ACTH présente certains avantages. Tout d'abord, il est très facile à réaliser. Il dure une heure, ce qui le rend bien plus facile à réaliser que le test suivant, dont nous parlerons dans un instant. Il est plus sensible et spécifique que le rapport cortisol/créatinine urinaire. C'est le seul test permettant de diagnostiquer un hypercorticisme iatrogène. Ce type d'hypercorticisme survient lorsqu'on administre des stéroïdes à un chien. Il arrive donc que l'on observe un chien sous stéroïdes chroniques et que l'on se demande s'il s'agit d'un tableau clinique dû à l'administration de stéroïdes ou s'il s'agit également d'un syndrome de Cushing. Le test de stimulation à l'ACTH est le test approprié pour le déterminer. Dans ce cas, s'il s'agissait uniquement d'hypercorticisme iatrogène, on s'attendrait à une absence de réponse en raison de la rétroaction négative du stéroïde exogène sur l'axe hypophyso-surrénalien. On s'attendrait donc à une réponse minimale, même chez un chien présentant un syndrome cushingoïde. Cela indiquerait que l'aspect clinique est dû aux stéroïdes administrés plutôt qu'à une maladie surrénalienne primaire.
Très bien. Et puis le dernier test, qui, je pense, effraie un peu tout le monde, est le test de suppression à la dexaméthasone à faible dose. J'espère que je vais vous simplifier la tâche aujourd'hui. Pour réaliser ce test, nous prélevons un échantillon de sérum de référence. Nous administrons 0,01 mg par kg de dexaméthasone par voie intraveineuse. Ensuite, nous prélevons un échantillon de sérum à 4 et 8 heures. Donc, si l'on reprend notre axe, lorsque nous administrons de la dexaméthasone, un stéroïde exogène, on s'attendrait, chez un chien normal, à une suppression de l'axe surrénalien. Une rétroaction négative signifie donc une diminution de la production de CRH par l'hypothalamus, une diminution de l'ACTH par l'hypophyse et une diminution des glucocorticoïdes. Donc, ces valeurs normales varient selon les laboratoires, mais notre cortisol de référence reste toujours le même. On considère que la valeur normale se situe entre 1 et 6. En général, une valeur inférieure à 1,4 microgramme par décilitre (microgramme par décilitre) est considérée comme normale après 4 heures, soit moins de 50 % de la valeur de base. De même, une valeur inférieure à 1,4 microgramme par décilitre (microgramme par décilitre) est considérée comme normale après 8 heures. Les valeurs de référence normales observées après 4 et 8 heures sont donc similaires.
Comme nous l'avons déjà évoqué avec cette boucle de rétroaction négative, si vous souffrez d'hypercorticisme, l'administration de stéroïdes exogènes ne supprimera pas l'axe surrénalien. La dexaméthasone administrée ne supprimera donc pas l'axe surrénalien. Nous constaterons donc une absence de suppression. D'accord. Voici comment interpréter un test de suppression à la dexaméthasone à faible dose : vous le ferez systématiquement et, si vous le faites ainsi, vous éviterez les problèmes. La première chose à faire lors d'un test de suppression à la dexaméthasone à faible dose, lorsque vous aurez les résultats, c'est d'examiner votre cortisol sur huit heures. Si ce taux est inférieur à 1,4 microgramme par décilitre ou inférieur à 50 % de la valeur initiale, l'hypercorticisme est très peu probable. D'accord. Donc, on ne regarde que notre taux de cortisol à huit heures pour l'instant, et non pas celui de quatre heures, mais seulement ce taux. Si ce taux est inférieur à 1,4 ou inférieur à 50 % de la valeur de base, on va se demander s'il faut exclure un hypercorticisme. Mais cela pourrait potentiellement exclure cette maladie. Si, en revanche, notre taux de cortisol à huit heures est supérieur à 1,4 ou supérieur à 50 % de la valeur de base, ce résultat serait considéré comme compatible avec un hypercorticisme. Bon. Et puis, on ne parle que de huit heures. Donc, si notre taux de cortisol à huit heures est supérieur à 1,4, on va revenir à notre taux de quatre heures. On va donc seulement examiner notre taux de quatre heures après avoir examiné notre taux de huit heures. Bon. Alors, on va d'abord examiner notre taux de cortisol à huit heures et se demander si l'hypercorticisme est probable ou improbable. Ensuite, nous examinerons les données de quatre heures pour obtenir des informations supplémentaires. Ces données nous indiquent si nous pouvons différencier une maladie hypophyso-dépendante d'une maladie surrénalienne. Nous n'interpréterons notre cortisol à quatre heures que si celui de huit heures suggère une hypercorticose. Si nous supprimons le cortisol à quatre heures, c'est-à-dire si notre cortisol à quatre heures est inférieur à 1,4, soit moins de 50 % de la valeur initiale, cela indique une maladie hypophyso-dépendante. Une suppression à quatre heures suggère donc une maladie hypophyso-dépendante, tandis qu'une absence de suppression à quatre heures peut être due à une tumeur hypophyso-dépendante ou surrénalienne. Le seul cas où nous pouvons réellement utiliser ce test comme critère de différenciation est la suppression à quatre heures. Si c'est le cas, nous pouvons alors dire que nous avons une maladie hypophyso-dépendante.
Quel est le problème avec notre test de suppression à la dexaméthasone à faible dose ? C'est un test chronophage, qui oblige le patient à rester à l'hôpital toute la journée. Il faut penser à prélever des échantillons sanguins à quatre et huit heures. Comme l'animal sera hospitalisé toute la journée, le risque de faux positif est peut-être un peu plus élevé, car le stress peut influencer le test, car le patient peut passer sa journée assis dans sa cage à haleter. Un résultat positif peut également être obtenu en cas de maladie non surrénalienne. Le problème, c'est que la spécificité, en cas de maladie non surrénalienne, est assez faible, ce qui signifie que le taux de faux positifs est assez élevé. Cela dépend encore une fois du dépistage approprié de vos patients et de la réalisation de ce test dans la population concernée. Néanmoins, si vous consultez vos manuels et ce qui est écrit sur l'hypercorticisme, vous constaterez que le test de suppression à la dexaméthasone à faible dose est généralement le test de choix pour le traitement. C'est le test le plus sensible. Sa sensibilité est de 90 à 95 % pour la maladie hypophyso-dépendante et de près de 100 % pour la maladie surrénalienne. Avec un peu de chance, il peut vous aider à différencier une maladie hypophyso-dépendante d'une maladie surrénalienne.
Après avoir effectué un test de suppression à la dexaméthasone à faible dose, nous souhaitons différencier la maladie de l'hypophyso-dépendante ou de la surrénale. C'est important pour le pronostic et le traitement. Nous n'aborderons pas ce sujet aujourd'hui. Nous nous concentrerons plutôt sur la maladie elle-même. Nous nous concentrerons sur le chemin clinique, mais si vous ne le connaissez pas, je vous encourage à en apprendre davantage. Il est important de rappeler que, dans la plupart des cas, 80 à 85 % des chiens atteints du syndrome de Cushing présentent une maladie hypophyso-dépendante. D'accord ? Trois tests permettent de distinguer une maladie hypophyso-dépendante d'une maladie surrénalienne. En réalité, je dirais qu'aujourd'hui, dans 99 % des cas, j'utilise une échographie abdominale pour différencier les deux, car elle me fournit également de nombreuses autres informations. Cependant, si nous voulions envisager d’effectuer des tests de laboratoire, les deux tests de laboratoire que nous pourrions utiliser seraient le test de suppression à la dexaméthasone à haute dose ou un niveau d’ACTH endogène.
Un test de suppression à la dexaméthasone à haute dose est essentiellement identique à un test à faible dose, mais nous administrons une dose dix fois supérieure. Ainsi, au lieu de 0,01 mg par kg, nous administrons 0,1 mg par kg. Nous allons à nouveau examiner ce test, et vous ne pouvez l'utiliser que comme un test de différenciation. Ce n'est pas un test diagnostique, car nous recherchons une suppression à 8 ou 4 heures. Dans ce cas, nous examinons la suppression à l'un ou l'autre moment. Une suppression à l'un ou l'autre moment indique une maladie hypophysodépendante. Cependant, l'absence de suppression ne signifie pas l'absence de maladie hypophysodépendante. Ainsi, si vous supprimez la dexaméthasone, vous pouvez dire qu'elle est hypophysodépendante. Sinon, elle pourrait toujours être hypophysodépendante ou surrénalienne. Pour être honnête, en pratique, je n'effectue pratiquement pas de tests de suppression à la dexaméthasone à haute dose. Le taux d'ACTH endogène. Si l'on considère notre parcours, on s'attendrait à deux résultats différents. Ainsi, si un test de suppression à la dexaméthasone à faible dose est positif et que l'on effectue ensuite un test d'ACTH endogène chez un chien atteint d'une maladie hypophysodépendante, on s'attendrait à un taux d'ACTH normal, voire élevé, car l'hypophyse en produit trop. Mais avec une tumeur surrénalienne, le cortisol de la glande surrénale inhibe l'hypophyse. On s'attendrait donc à un taux d'ACTH faible, voire indétectable. Cela nous aiderait à faire la distinction entre les deux. Encore une fois, ce n'est pas un test diagnostique, mais un test de différenciation. Le problème est que l'ACTH est assez pointilleux. Si l'échantillon n'est pas manipulé correctement, conformément aux directives strictes, notre taux d'ACTH peut être faussement abaissé. Cela peut donc donner un résultat inapproprié. Pour être honnête, je n'effectue pas ce test très régulièrement non plus.
L'examen que je pratique, en revanche, est une échographie abdominale. Elle nous permet d'obtenir beaucoup plus d'informations. Nous pouvons examiner nos glandes surrénales, déterminer leur taille et leur aspect. Ainsi, en cas de maladie hypophyso-dépendante, nous recherchons une surrénomégalie bilatérale. En cas de tumeur surrénalienne, nous recherchons une hypertrophie unilatérale, c'est-à-dire unilatérale, avec une très petite glande de l'autre côté. Tout le monde ne connaît pas les règles, et ce n'est pas toujours le cas, mais pour les besoins du NAVLE® et de ce cours, voici comment nous allons différencier les deux. Nous pouvons également évaluer d'autres organes. Ce chien présente souvent une élévation des enzymes hépatiques, ce qui nous permet de rechercher d'autres signes d'hépatopathie. Nous savons que les chiens atteints du syndrome de Cushing peuvent être prédisposés aux mucocèles biliaires, ce qui nous permet de les rechercher. La pancréatite est également une maladie concomitante fréquente, ce qui nous permet de la rechercher. Et souvent, comme ces chiens sont en bonne santé, deux raisons peuvent expliquer leur développement de calculs kystiques. Ils peuvent souffrir d'une calciarèse, qui peut entraîner des calculs d'oxalate de calcium. Ou bien ils peuvent souffrir d'infections urinaires chroniques, ce qui peut les rendre plus susceptibles de développer des calculs de struvite. L'échographie permet donc également de détecter des calculs kystiques.
Dans le cas de Greta, nous avons ces résultats : un précortisol de 3,4, un post-cortisol de 1 après quatre heures et un post-cortisol de 3,2 après huit heures. Nous allons donc d'abord examiner notre post-cortisol de 8 heures. Ce post-cortisol de 8 heures est de 3,2. Il y a donc eu un échec de suppression. On s'attendrait à ce que ce soit inférieur à 1,4 ou inférieur à 50 % de la valeur initiale. Ce n'est ni l'un ni l'autre. Ce 3,2 après huit heures indique donc un résultat positif. Nous pouvons maintenant examiner notre post-cortisol de 4 heures pour essayer de différencier une maladie hypophyso-dépendante d'une maladie surrénalienne. Dans le cas de Greta, ce post-cortisol de 4 heures est de 1, ce qui est inférieur à 50 % de la valeur initiale et également inférieur à 1,4. Elle a donc une suppression à 4 heures. Ce qui nous indique, si vous vous souvenez, qu'elle souffre d'une maladie hypophyso-dépendante. Il s'agit donc d'un chien atteint d'hypercorticisme, que l'on peut classer comme une maladie hypophyso-dépendante. Je vais quand même pratiquer une échographie abdominale, car je souhaite examiner les glandes surrénales et rechercher une maladie concomitante. Mais si le problème financier est grave, nous pourrions potentiellement commencer un traitement sur ce chien en fonction de ces informations diagnostiques. Très bien.